医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，为加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，按照盟医保局《医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，太仆寺旗医疗保障局现再次面向全社会公开征集我旗医疗保障领域违法违规违纪使用医保基金问题线索。现将有关事项公告如下：

　　一、征集范围

　　（一）严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题

　　1.定点医疗机构

　　一是通过伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

　　二是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。 ?

　　三是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

　　四是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

　　五是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

　　六是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

　　七是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　2.定点零售药店

　　一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方,私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

　　二是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

　　三是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

　　四是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

　　五是诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

　　六是通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

　　七是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

　　八是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

　　九是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　3.参保人或职业骗保人

　　一是“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

　　二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

　　三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

　　四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

　　五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

　　六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　(二)坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题

　　1.医保行政部门及经办机构

　　一是履行行政监管责任不到位，对移交线索、重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。

　　二是在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容。

　　三是在办理参保业务工作中,违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

　　四是在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

　　五是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严等问题。

　　六是在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

　　2.定点医药机构

　　一是履行定点医药机构自我管理主体责任不到位，医保基金使用相关内部管理制度不健全，自查自纠不认真，造成严重违法违规使用医保基金甚至欺诈骗保问题。

　　二是对飞行检查等发现的问题不认真及时整改，甚至屡查屡犯问题。

　　三是通过集体串供、篡改病历、销毁凭证、删除数据等对抗检查问题。

　　四是不按照医疗行为规范，违规诊疗、过度诊疗，危害群众健康权益问题。

　　二、举报方式

　　1.电话举报：拨付医保局电话0479-******（工作日时间：8:30-12:00,14:30-17:30）

　　2.网络举报：******。

******服务中心三楼医疗保障局综合业务股。

　　三、举报要求及奖励

　　1.线索需真实、客观，尽可能提供具体时间、地点、人员、违规事项及相关证据（如病历、票据、照片等），对于恶意举报、诬告陷害的，将依法追究相关责任。

　　2.经查实的欺诈骗保违法违规行为线索，按照国家《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》和《内蒙古自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》要求，对举报、揭发违法违规违纪行为的，严格保密举报人信息，可按查实欺诈骗保金额的5%,对符合条件的举报人予以奖励，举报奖励金额不足500元的按500元发放，最高奖励金额不超过20万元。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

　　四、违规违法处理

　　1.定点医药机构及其工作人员

　　按照《内蒙古自治区医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》要求，给予相关责任人记分；按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理服务协议》《零售药店医疗保障定点管理服务协议》要求，追回违规报销的医保基金、作出行政处罚，并根据具体情况中止医保服务协议直至解除医保服务协议。

　　2.参保人或职业骗保人

　　按照《参保人员违法问题处置参考指引》《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令退回违规报销的医保基金，暂停医疗费用联网结算3个月至12个月；根据实际情况处违规金额2倍以上5倍以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　3.国家公职人员

　　按照《医疗保障基金使用监督管理条例》依纪依法给予处分，涉嫌职务违纪违法或犯罪的，移交纪检监察机关或司法机构处理。

　　太仆寺旗医疗保障局

　　2025年6月27日